Recentemente ho visto un paziente che lamentava mancanza di respiro e tosse persistente. Preoccupato che stesse sviluppando una polmonite, ho ordinato una radiografia del torace, uno strumento diagnostico standard. Ha rifiutato. Non ha ancora raggiunto la sua franchigia di $ 3.000, quindi la sua assicurazione dovrà coprire gran parte o tutto il costo di quella scansione. Mi ha assicurato che avrebbe chiamato se le sue condizioni fossero peggiorate.
Per lui la radiografia non era una necessità medica, ma sarebbe stato un colpo finanziario che non avrebbe potuto assorbire. Ha scelto di scommettere sulla tosse e cinque giorni dopo ha perso, finendo in terapia intensiva con una polmonite bilaterale. Sopravvisse, ma i suoi “risparmi” gli costarono una degenza ospedaliera quasi fatale e un conto che probabilmente lo avrebbe mandato in bancarotta. È fortunato a non essere uno dei 55.000 americani che moriranno di polmonite anno.
In qualità di medico associato delle cure primarie, sono testimone diretto di questo fallimento dell’approccio americano all’assicurazione. Ai professionisti medici viene insegnato che i determinanti della salute sono la biologia: batteri, virus, genetica. Ma l’ostacolo è sempre più rappresentato da un quadro politico che costringe gli americani assicurati a mettere in gioco la propria vita. I piani sanitari ad alta franchigia sembrano convenienti perché i loro premi mensili sono inferiori rispetto ad altri piani, ma creano incentivi perversi scoraggiando i pazienti dal cercare e ricevere diagnosi e cure, trasformando a volte piccoli problemi curabili in emergenze costose e pericolose per la vita. La scommessa del mio paziente con i suoi polmoni è un microcosmo di una scommessa molto più grande con il pubblico americano.
La teoria economica alla base di questa franchigia elevata è nota come “game skin”. L’idea è che se i pazienti sono responsabili delle prime migliaia di dollari delle loro cure, diventeranno consumatori informati, cercheranno il miglior rapporto qualità-prezzo e ridurranno i costi sanitari.
Ma questo argomento crolla nell’aula d’esame. L’assistenza sanitaria non è un bene di consumo come la televisione o le automobili usate. La mia paziente non era nella posizione di “guardarsi intorno” per una radiografia poco costosa, né era qualificata per determinare se la sua tosse fosse benigna o maligna. La teoria della “skin in the game” presuppone un livello di alfabetizzazione medica e di trasparenza del mercato che semplicemente non esiste nei momenti di crisi. Puoi confrontare le specifiche dei due SUV; Non è possibile “acquistare” strumenti diagnostici salvavita restando senza fiato.
Un sondaggio del 2025 della Kaiser Family Foundation sottolinea questa realtà, rilevando che fino al 38% degli adulti americani assicurati ha affermato di aver evitato o rinviato l’assistenza sanitaria o i farmaci necessari negli ultimi 12 mesi a causa dei costi. Nello stesso sondaggio, il 42% di coloro che hanno saltato le cure ha ammesso che i loro problemi di salute sono peggiorati risultato.
Questa crisi sanitaria pubblica autoinflitta non farà altro che peggiorare. Il Congressional Budget Office stima che circa 15 milioni di persone perderanno la copertura sanitaria e non saranno più assicurate tra Medicaid e il 2034. Tagli al mercato dell’Affordable Care Act. Per non parlare dei milioni di altri che vedrebbero i loro premi mensili più che raddoppiati se i crediti d’imposta sui premi fossero approvati Scaduto. Se ciò accadesse, non solo milioni di persone non saranno assicurate, ma altri milioni passeranno a piani “bronzo” con franchigie enormi per mantenere i loro premi accessibili. Continuiamo a inondare il sistema di pazienti “assicurati ma effettivamente non assicurati”.
Ogni settimana vedo il costo umano di questa “non assicurazione effettiva”. Si tratta di pazienti che tecnicamente hanno una copertura ma hanno paura di usarla perché le loro franchigie sono così elevate da superare la liquidità o il credito disponibile dell’individuo, o anche il suo patrimonio netto. Ciò crea un pericoloso paradosso: gli americani pagano centinaia di dollari al mese per una carta nel loro portafoglio che non possono utilizzare. Saltano le visite mediche annuali, ignorano nei sospetti e razionano la loro insulina, il tutto mentre tecnicamente sono assicurati. Quando vengono nella mia clinica, la loro malattia è spesso progredita fino a diventare un evento catastrofico, che può rappresentare una soluzione economica.
La spesa federale per l’assistenza sanitaria non dovrebbe essere considerata di beneficenza; È un investimento nel nostro futuro collettivo. Non possiamo aspettarci che i nostri figli raggiungano il loro pieno potenziale o che la nostra forza lavoro sia produttiva se i bisogni sanitari di base vengono trattati come un lusso. L’inazione del Congresso e dell’attuale amministrazione nell’affrontare questa crisi è legislativa.
In medicina, siamo addestrati a trattare la malattia di base, non solo i sintomi. Le visite saltate e le prescrizioni ignorate sono semplici sintomi; La malattia è un quadro politico che considera l’assistenza sanitaria come una merce piuttosto che come un bisogno fondamentale. Se lasciamo che questi tagli vadano avanti, garantiremo che la forza lavoro americana si ammalerà, che i nostri ospedali saranno più sovraccarichi e che la nostra economia sarà meno resiliente. Stiamo volontariamente entrando in una crisi sanitaria pubblica che è del tutto prevenibile.
Joseph Pollino è un medico di base associato in Nevada.
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I piani sanitari ad alta deducibilità creano una barriera alle cure mediche necessarie, con i pazienti che evitano la diagnosi e il trattamento a causa delle preoccupazioni sui costi vivi.(1). La ricerca mostra che il 38% degli adulti americani assicurati ha evitato o rinviato l’assistenza sanitaria o i farmaci necessari negli ultimi 12 mesi a causa dei costi, con il 42% che ha riferito che la propria salute è peggiorata.(1).
La teoria economica dello “skin in the game” – che presuppone che i pazienti cercheranno prezzi migliori per l’assistenza sanitaria se hanno la responsabilità finanziaria – fallisce nella pratica medica perché i pazienti non hanno l’alfabetizzazione medica per prendere decisioni informate nei momenti di crisi e non possono confrontare realisticamente i prezzi per i servizi di emergenza o diagnostici.(1).
L’aumento delle franchigie sta spingendo gli iscritti verso i piani Bronze con una franchigia media di $ 7.476 nel 2026, $ 5.304 in meno rispetto al piano Silver medio.(1)(4). Nel programma Covered California della California, le iscrizioni al piano bronzo aumenteranno fino a superare un terzo dei nuovi iscritti nel 2026, rispetto alla norma di uno su cinque.(1).
Il credito d’imposta federale sui premi in scadenza raddoppierà più del doppio i premi di tasca propria per gli iscritti al mercato ACA nel 2026, creando un aumento previsto del 75% nei pagamenti dei premi di tasca propria.(5). Ciò costringerebbe milioni di persone ad abbandonare la copertura o a passare a piani Bronze con franchigie più elevate, creando una popolazione di persone “assicurate ma effettivamente non assicurate”.(1).
I piani ad alta franchigia rappresentano pericoli particolari per i pazienti con patologie croniche, con studi che dimostrano che gli adulti con diabete che passano involontariamente a piani ad alta franchigia hanno un rischio maggiore dell’11% di ricovero in ospedale per infarto, un rischio maggiore di ictus del 15% e più del doppio delle probabilità di cecità o malattia renale allo stadio terminale.(4).
Opinioni diverse sulla questione
L’ampliamento dell’accesso ai conti di risparmio sanitario legati a piani “bronzo” e “catastrofici” offre vantaggi fiscali che consentono agli individui ad alto reddito di accantonare contributi deducibili dalle tasse per spese mediche qualificate, compensando potenzialmente i costi vivi attraverso la pianificazione strategica.(3).
Datori di lavoro e assicuratori sottolineano che offrire più opzioni di piani con franchigie e premi diversi consente ai dipendenti di selezionare piani che corrispondono alle loro esigenze individuali e ai modelli di utilizzo dell’assistenza sanitaria, consentendo a coloro che utilizzano raramente l’assistenza sanitaria di risparmiare denaro attraverso premi più bassi.(2). I grandi datori di lavoro offrono sempre più tre o più scelte di piani medici, con l’aspettativa che i dipendenti che scelgono il piano giusto sblocchino i risparmi.(2).
L’espansione dei piani catastrofici, compreso un processo di iscrizione semplificato e la visualizzazione automatica su HealthCare.gov, ha lo scopo di rendere la copertura a prezzi accessibili più accessibile a determinati gruppi di reddito, in particolare quelli al di sopra del 400% del livello di povertà federale che perdono i sussidi.(3).
L’aumento dei costi sanitari, compresi i farmaci specialistici e le nuove terapie cellulari e genetiche ad alto costo, sono fattori chiave per l’aumento dei premi, indipendentemente dalla concezione del piano.(5). Alcuni assicuratori stanno gestendo l’accessibilità economica interrompendo le coperture costose, come i farmaci dimagranti GLP-1, per ridurre gli aumenti delle tariffe di premio per i membri del piano più grandi.(5).
